Michael Boyle

 

Local da dor vs. Origem da dor

Dores na região anterior do joelho levam vários tipos de denominações mas infelizmente parecem ter relativamente tipos de tratamento muito pouco eficientes. Condromalácia patelar, tendinite patelar e sindrome patelo-Femural são os nomes dados para descrever vários tipos de problemas que originam dor na região anterior do joelho. Grande parte do problema no tratamento dessas dores é o fato do tratamento muitas  vezes ser  direcionado para o joelho ou ao que diz-se ser a fonte principal da dor. Porém, o joelho nada mais é do que o depósito de dor que se origina através de problemas no quadril ou no pé. Um tratamento de dor na região anterior do joelho que tem como foco principal o próprio joelho torna-se um tratamento baseado em sintoma ao invés de um tratamento na causa do problema. Dessa forma, o tratamento se limita apenas a eliminar o sintoma chave do problema e não  a causa da disfunção.

Atualmente, pesquisas estão concluindo que muitas das disfunções do joelho não são condições criadas pelo joelho em nenhuma das situações. As dores são apenas sitomas de uma disfunção mas não o diagnóstico. Todas condições mencionadas no inicio do artigo estão totalmente relacionadas a uma pobre estabilidade no quadril que vai gerar desconforto na região anterior do joelho. Uma analogia comumente usada para descrever esse quadro é a “analogia da corda” (rope analogy.) Se eu der um no frouxo numa corda ao redor do pescoço de um individuo, posiciona-se a sua frente e em seguida puxasse a corda na minha direção, essa pessoa iria reclamar de desconforto na região posterior do pescoço. Quando eu parar de puxar a corda a sensação de desconforto desaparece. O importante dessa anologia é saber que nada de errado havia com o pescoço. O pescoço era simplesmente o ponto aonde se formava o desconforto ou dor. Isso é muito semelhante a influencia do glúteo médio sobre a Trato Ilio tibial (IT Band) que resulta em dor no joelho. O TIT transmite forças desde o Gluteo Médio até o tendão patelar. Por alguma razão, a patela sente dor ou desconforto do mesmo modo que o pescoço sente a puxada da corda.

Uma outra causa potencial de dores na região anterior do joelho é a perda de mobilidade do tornozelo. A mania de se estabilizar o tornozelo com tape e braces (tornozeleiras) tem levado muitos atletas a atuarem em seus desportos com tornozelos que trabalham como se estivessem fundidos. Um fato real é que no basquete, por exemplo (lider em problemas na região anterior do joelho), problemas graves de tornozelos estão cada vez menos frequentes e disfunções patelo-femurais estão se tornando epidemicas. Esse desejo de estabilizar o tornozelo deu origem a um fenômeno nunca visto antes que agora se chama “high ankle sprain” (torção alta no tornozelo) e uma série de problemas no tendão patelar. Esse tipo de torção de tornozelo era praticamento desconhecida há 20 anos atrás e sem duvida foi produto da HIPER estabilização do tornozelo. Fazendo um rápida comparação, o futebol, apesar dos calçados bem baixos que tem que ser utilizados em grama, tem menos incidência de problemas de tornozelo e disfunções patelo-femurais. Treinar com menos estabilidade artificial na articulação do tornozelo é mais saudável ao joelho e ao próprio tornozelo.

Nas últimas décadas, acreditava-se que as dores na região anterior do joelho eram culpa do desenvolvimento pobre do VMO (Vasto Medial Obliquo), disfunção do deslizamento da patela dentro da articulação do joelho (tracking), entre outros. A maioria dos tratamentos se centralizam em tentar reduzir a dor no local aonde existe desconforto (através de gelo, taping, ultrasom, etc.) A realidade é que um agressivo programa de treinamento de força tendo como alvo toda a estrutura do quadril para baixo, com ênfase no controle excêntrico de flexão de joelho, adução e rotação interna, é uma opção de tratamento e treinamento mais eficiente. As pesquisas mostram claramente que “mulheres que apresentam disfunção patelo-femural demonstram ter enfraquecimento significativo nos abdutores do quadril e rotadores externos quando comparados a ao grupo de controle composto por mulheres da mesma idade que não apresentam nenhum dos sitomas de disfunção.” Um Treinamento de forca das extremidades inferiores feito com ênfase no controle do quadril em combinação com um programa de exercícios pliométricos progressivo para melhor estimular os componentes excêntricos e de estabilidade neural vai proporcionar ao atletas alivio prolongado.

Pesquisas recentes tem validado o que até agora era um sentimento empírico. Ha três anos atrás, todos os atletas que treinavam em nosso centro de treinamento eram avaliados para dor no quadril (palpação do glúteo médio) quando reclamavam de dor no joelho na região anterior do joelho. Nós notamos perto de 100% de correlação entre dor na região anterior do joelho e desconforto no glúteo médio. Todos os nossos atletas com dores no joelho acusavam desconforto no glúteo médio do quadril do lado afetado. Liberação de tecido (soft tissue work) para o glúteo médio (Rolo de Espuma, bola de tênis, massagem) causou uma significante redução de dor na patela em quase todos os casos. Muitos atletas apresentaram ineficiência de glúteo médio quando testados manualmente. A conclusãoo é obvia, estabilizadores do quadril ineficientes proporcionam maior instabilidade no joelho e flexão de quadril com um componente adicional de adução e rotação interna. Esses problemas de controle resultam em uma sensação dolorosa na articulação patelo-femural ou no tendão patelar. Outros estudos no ano passado nos fez dar mais atenção aos músculos adutores, outro grupo de estabilizadores do quadril. Recentemente, além de observamos a estrutura lateral do quadril como potencial causador de dor no joelho, nos também passamos a os níveis de força e hiper atividade dos adutores. Essas observações nos mostraram que os adutores são ineficientes, com substuição por flexores de quadril, assim com obvia presença de trigger points nos adutores.

O problema chave para essa situação cai em cima da programação de treinamento dominante no plano sagital. A maioria dos programas de treinamento sao classicamente dominantes no plano sagital assim como também são bilaterais (double leg oriented). Parece bem claro que a solução para as dores no joelho é melhor controle do quadril, joelho e pé no plano frontal e o emprego de exercícios unilaterais para as extremidades inferiores, tanto para desenvolvimento de força como também para desenvolvimento de potência.

Além disso, o treinamento do força unilateral das pernas deve ser centrado em cima das variações de agachamento e terra unilaterais. Os exercicios unilaterais dominantes de joelho como Split Squad tradicional e com o pé de traz elevado (também conhecido como Agachamento Búlgaro do trabalho feito por Spassov) oferecem estímulo adequado no plano sagital mas não o suficiente nos planos frontal e transverso. é preciso que o atleta esteja em um pé só sem que o outro pé esteja em contato com nenhum outro objeto de apoio.

Em essência, o ato de estar de pé num pé só executando um agachamento unilateral, torna o exercício multiplanar apesar do atleta estar se movendo apenas no plano sagital. Com apenas um dos pés em contato com o chão força as estruturas do quadril (abdutores e rotadores externos) a estabilizarem a cadeia contra movimentos compensatórios nos planos frontal e transverso. Nesses exercicios unilaterais, nós permitiremos amplitude de movimento ligeiramente limitada para podermos desenvolver controle de estabilidade no quadril. Essa uma exceção em nosso sistema de treinamento desde que sempre damos ênfase ao trabalho em amplitude de movimento funcional completa. O objetivo é de sempre trabalhar em cima de uma amplitude que não cause desconforto ou dor (figura 1) com ênfase ao peso do corpo antes de se adicionar sobrecarga externa.

A exceção sera o uso de halteres de 2-3 kg que permitira transferência de peso para o calcanhar. Nos denominamos esse exercicio de amplitude de movimento progressiva. A progressão acontece em amplitude ao invés de ocorrer em sobrecarga para estimular controle progressivo dos movimentos do quadril.

O programa de tratamento abaixo é sugerido para sindromes de dores patelo-femurias.

#1 – Liberação Miofascial (Soft tissue work) para glúteo medio com bola de tênis, rolo do massagem (foam roller) ou através de um terapeuta qualificado.

#2 – Utilizacao da RNT * (Reactive Neuromuscular Training) para os abdutores do quadril combinado com um programação de forca para os extensores do joelho e quadril, com ênfase em exercicios de perna unilaterais e amplitude de movimento progressiva.

* O termo Reactive Neuromuscular Training pode ser confundido por alguns pelo fato de dois grandes nomes da fisioterapia terem usado o mesmo termo para descrever dois processos totalmente diferentes. Mike Clark da National Academy of Sports Medicine (NASM) usa o termo Reactive Neuromuscular Training com o objetivo de substituir o termo plyometrics (pliometria). Do outro lado, o conceito de Gray Cook sobre RNT envolve a aplicação de estresse a uma articulação em oposição a ação de um determinado grupamento muscular. Em outras palavras, para trabalhar os abdutores do quadril com eficiência, uma liga de resistência é colocada ao redor dos joelhos e a perna é puxada com uma forca de adução. A adição dessa força ira efetuar uma ativação dos abdutores.

Exercicios unilateriais sem apoio com ganhos em amplitude de movimento funcional progressiva e ênfase em RNT é um prato cheio em qualquer programa de treinamento. Na figura 2, o glúteo médio é ativado para contrabalancear a força de adução da liga de resistência (cortesia de Shad Forsythe, Especialista em Performance na Athletes Performance em Los Angeles).

# 3 – O reforço dos extensores do quadril devem incluir 3 padrões de movimento distintos. Padrão um é o movimento de terra unilateral (straight leg deadlift) com ligeira flexão do joelho (20 graus). Padrão dois é um padrão de perna dobrada que incorpora os mecanismos aprendidos nos exercicios de ponte da sequência do treinamento de tronco (core training). Padrão tres é um padrão de flexão de joelho que incorpora tambem extensão do quadril através dos glúteos.

• Padrão 1 – Terra unilateral com halter ou kettlebell, ou no cabo baixo; (figura 3 abaixo).
• Padrão 2 – Pontes e variações unilaterais (figuras 4 e 5) progredindo desde o exercicio básico no chão, passando pelo bosu ball, passando pela bola suiça em forma de cone (um plano de instabilidade) ate chegar a bola suiça tradicional (instabilidade multiplanar). Esses exercicios tem como alvo os glúteos e, com a inclusão de instabilidade, o grupamento responsável pela rotação do quadril.
• Padrão 3 – O mais importante desse padrão com o slideboard leg curl (figura 6) é os glúteos trabalham isometricamente para manter o quadril em extensão enquanto os isquiotibiais agem para flexionar e extender o joelho. Qualquer flexão do quadril diminui o grau de eficiência dessa classe de exercicios. até mesmo um grau de movimento no quadril altera a função dos glúteos. O melhor progressão a ser ensinada é começar em posição de ponte com os glúteos e a parede abdominal contraídos e excentricamente trazer o quadril ate o chão.

# 4 – Treinamento concêntrico dos abdutores do quadril. Apesar de muitos argumentarem que exercicios isolados uniarticulares nao são funcionais, mesmo assim ainda é necessario treinar a ação concêntrica dos abdutores. Isso pode ser feito com simples elavação de perna lateral ou com abdução de perna de pé em um Reformer (pilates) ou em um MVP Shuttle.

Pontos de ênfase

• Tronco (Core) – Treinamento do tronco (core training) deve sempre ser incluido em qualquer programa de treinamento, mas com sintomas da sindrome patelo-femural, os exercicios em quatro apoios e em posição de ponte devem ser incluídos com ênfase em glúteo máximo e glúteo médio.
• Condicionamento Muscular – Andar de costas é outro exercicio excelente para os atletas ou alunos com desconforto na região anterior do joelho. Esse exercicio exerce menos pressão na articulação patelo-femural e é uma serie de extensão de joelho em cadeia cinética fechada. Essa caminhada pode começar na esteira com um trabalho intervalado com aumento progressivo da inclinação ate chegar a andar de costas com resistência anterior (Sled, liga de resistência, etc.)
• Força Excêntrica – o trabalho deve ser voltado para exercicios pliométricos unilaterais com ênfase em aprimorar a queda (landing skills). Os saltos devem ser para frente assim como medialmente e lateralmente. O MVP Shuttle tambem pode usada para aprimorar a habilidade de queda de atletas que retornam de leão ou atletas cujo peso corporal nao é proporcional ao seu nivel de força.

O ponto chave para se combater dores patelo-femurias é adotar um programa diversificado que trabalhe na origem da dor ao invés de se focar no local aonde se manifesta o problema. O mais importante é levar em consideração todas as funções específicas de parte das extremidades inferiores.

Referências 1. Powers, Christopher, The Influence of Altered Lower Extremity Kinematics on Patella Femoral Joint Dysfunction, Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy, 2003;33: 639-646 2. Ireland et al Hip Strength in Females with and without Patella-Femoral Pain. Journal of Orthopedic